膀胱結石(尿結石)


膀胱結石(尿結石)簡介
然我們經常把這種病情叫做‘尿結石’(urolithiasis),但是它的真名是尿結石病,就是指不管在整個尿道系統的任何地方發現到石頭(或結石)的情況。犬的發病率很低,數項研究顯示,犬的發病率低於1%。犬最常見的尿結石由磷酸銨鎂組成,很少發生草酸鈣、尿酸鹽、膀胺酸和磷酸鈣等尿結石。
臟、輸尿管(將尿液從腎臟輸送到膀胱的細小管道)、膀胱和尿道(將尿液從膀胱排到動物體外的管道) 中都可能發現尿結石。然而,對於狗而言,超過85%的幾率,結石都是在其膀胱之內找到的。
尿結石是由於尿液中特定的物質(礦物質)的過度飽和而形成。許多研究者認為,當結晶灶或結晶核形成後,尿中的礦物質就會沉澱下來。一旦形成晶核,礦物質就不停地在其周圍沉澱,形成 ” 石塊 ” 或尿結石。這一過程的完成,短則只需數天,長則需要數週。尿結石形成之後,可能會被排到尿道中並繼續增大、溶解或不再變化。停留在尿道中的結石,如果不太大,有時會自然排出體外,如果超過一定的體積大小,最後會引起排尿困難、尿道或膀胱的感染、尿道部分不完全或完全的堵塞或生成息肉。
尿結石的犬常發生尿道感染。尿結石機械性地損傷尿道內層黏膜,為細菌繁殖提供了機會,同時也部分地影響了膀胱的排空。小結石可能會卡在公犬陰莖的尿道中,而稍微大一些的結石可能堵塞母犬的尿道。尿道完全阻塞後,很快的就會引起腎實質的損傷和尿毒症。



膀胱結石的類型
據結石的化學構成的成分,膀胱結石有幾種不同的類型,在這篇文章中,我們會涉及到由磷酸銨鎂構成的比較常見的鳥糞石結石。其他是由草酸鈣、鈣磷灰石、胱氨酸或者尿酸氨構成的。至於哪一種品種是較易發病以及什麼因素會影響結石的形成,每種結石類型都有它自己不同的特性。然而,透過了解鳥糞石結石,大體上我們會學會很多有關尿結石病的知識。


鳥糞石(磷酸銨鎂struvite)
這種類型的尿結石沒有品種易感性,但大約80%患鳥糞石的犬是3~8歲的母犬。鹼性尿、生成尿素酶的細菌以及從日糧攝入的礦物質都能促進該類型結石的形成。
治療方法包括長期使用抗生素(直到X光片證明沒有結石存在為止),通過改變食物來酸化尿液(希爾思s/d處方犬糧),限制食物中尿素、磷和鎂的含量等。使用希爾思s/d處方糧,可以在1~3個月內使鳥糞石結石溶解。食物調節以及長期使用預防抗生素可以防止病復發。


草酸鈣
這種類型的結石主要發生於5~12歲的公犬。獸醫師發現,是由於人們頻繁地使用藥物來溶解鳥糞石、尿酸鹽結石而導致,發病率的升高還可能和食物中富含動物蛋白有關。
高血鈣是患草酸鈣尿結石犬的重要症狀。對發生草酸鈣尿結晶犬的研究還表明,存在有尿蛋白腎鈣素的結構異常,而尿蛋白腎鈣素在抑制草酸鈣結晶的增長方面是必不可少的。目前,手術清除是治療草酸鈣尿結石的惟一方法。預防應著眼於降低血鈣的濃度、減少食物中鈣和草酸鹽(乳製品)的含量以及控制食物中鈉的含量。可以飼餵含有適量蛋白的(同時也是低鈣、低鈉、低草酸鹽的)飼料,如希爾思u/d處方食品等。其他可以選用的食品有希爾思犬w/d和k/d處方犬糧等。


尿酸鹽(尿酸銨和其他鹽類)
尿酸是嘌呤核苷代謝的產物之一。尿酸銨是該酸的一種鹽類,是犬嘌呤類尿結石的主要成分。大麥町犬易患尿酸鹽尿結石。該品種犬的肝腎代謝途徑導致腎臟分泌過多的尿酸(是其他犬的2~4倍),這就使該犬易患尿酸鹽尿結石。其他發病率高的品種有英國牛頭犬、迷你雪那瑞犬西施犬約克夏梗。患病犬多為3~6歲的公犬。研究表明,非大麥町犬長期飼餵嚴格限制蛋白的食物可能與尿酸鹽尿結石的形成有關。
治療方法有改善食物以溶解尿結石(希爾思u/d處方飼料),使用別嘌呤醇(15mg/kg,q12 hrs)以減少尿酸的生成,使用碳酸氫鈉或檸檬酸鉀(pH=7.0)以鹼化尿液,同時控制尿道併發細菌感染。


膀胱結石(尿結石)病因

膀胱結石怎麼形成的?
有的膀胱結石,無論它們是鳥糞石結石或者是其他類型,都是由礦物質形成的,它們首先在尿液中沈澱成為個體的微小水晶粒。隨著時間的推移,這些晶體就會結合在一起,並且形成小顆粒砂。一旦這些第一批的砂粒出現,在他們的表面就會形成額外的沈澱,並且這些微小的斑點會逐漸形成結石,有時直徑可能達到"3到4 "。舉一個簡單的例子,當您把糖放入一杯熱的咖啡中,這是同樣的過程。起初它都溶解了,但是,當液體冷卻下來時,它的溶解容量就減少了,並且糖又回到它的顆粒狀形態。雖然膀胱中沒有這樣的溫度變化,但是被溶解的礦物質仍然以微視晶體的形式沈澱出來了。如果這種情況發生很少,就不會有什麼害處,因為它們會隨著尿液一起被排出體外。然而在某些動物體內,很大數量的礦物質迅速形成,並且這樣臨床的尿結石病就形成了。


什麼導致了膀胱結石?
成過程其實是相當簡單的,但是什麼原因導致它只發生在某些狗、貓或者人群中的呢?根據我們今天對它的了解,導致它發生的原素是遺傳的易患病的體質、細菌感染、飲食和尿液的pH(酸鹼度)值。雖然任何這些中的任何一個都可能單獨起作用,但是它通常是它們當中的一些或者所有情況的一種組合引起的。
遺傳學︰每當我們描述任何疾病的原因時,好像我們總是必須提及遺傳學。我們有時擔心我們的讀者會認為我們試圖將責任推給那些繁殖人員或者飼主。但是暫時不要考慮這個因素。
天在收音機或者電視上,我們看到一個研究人員怎樣剛剛分離出引起囊性纖維變性、帕金森的疾病、結腸癌,等等的基因。.遺傳學在獸醫是跟人醫一樣,基因有相同的重要性,我們的問題在動物的研究中,我們是在這個領域方面落後人類的研究好幾年。我們只能努力的確定當動物顯示出,或帶有缺陷的基因時,禁止繁殖,逐漸淘汰不良的基因。
果獸醫能檢驗出小狗並且確定哪一隻正帶有會引起他們發生髖關節發育不良的壞基因,那麼當一個好的育種人員將是多麼容易。有一天,我們將有能力做到。但是在尚未實現時,繁殖人員仍必需用舊式的方法培育出好特性並消除或者降低特性較不符需要的寵物。遺傳學在動物醫學中跟在人類的醫學中一樣有著相同的作用。我們的問題就是在動物研究中,我們在這個區域落後多年。因為找出致病的基因不是我們獸醫的重責大任,一旦確定哪些動物顯示並且(或者)攜帶有問題的基因缺陷,我們就建議將它們從繁殖種群中淘汰掉,獸醫沒有那麼多的預算來研究基因的問題,在動物可以用淘汰來解決,但是人類不行。牠們只有十幾或未來二十年短暫的壽命,很少飼主會花數十以致數百萬元去醫治牠。
這對struvite結石是一樣的。動物體內的生理控制機制,使他們在體內產生高濃度的結晶前驅物。然後排到尿裡或是在尿中形成。我們目前仍無方法檢測,預先確定在那個狗或哪個品系的狗將發生結石, 但是從經驗, 我們能告訴你發生頻率高的範圍是以下的品種︰北京狗(Pekingese)、臘腸狗(Dachshund),小型雪納瑞(Miniature Schnauzer)、大麥町犬(Dalmatian)、巴哥狗(Pug)、牛頭犬(Bulldog)、威爾許柯基犬(Welsh Corgi)、米格魯(Beagle)、巴吉度犬(Basset Hound)和可卡獵犬(Cocker Spaniel)。如果動物發生泌尿道內結石,我們反對牠育種繁殖。



此外我們也確定以下的因素可能造成結石的問題。

細菌感染︰膀胱的細菌感染 (指膀胱炎) 在鳥糞石結石中扮演著重要的角色,理由有兩個︰
(1) 使尿更加鹼性化 (酸鹼度高於7.0)
(2) 細菌新陳代謝的副產物實際上會引起化學反應,這又導致了磷酸銨鎂結晶的形成。
大多數的膀胱細菌感染傾向於提升尿的酸鹼度值。這對結石的生成情況是很重要的,因為如果液體是酸性的話 (酸鹼度低於7.0),鳥糞石晶體更加易於溶解在溶液中。也就是說,他們在酸性液體中將保持溶解狀態,不會形成晶體,也就不會形成結石。
另外,引起膀胱炎的許多細菌也會產生一種酵素 (酵素是一種引起化學反應發生的觸媒化合物),叫做尿素酶。這種酵素開始將尿素分子形成氨和二氧化碳。氨緩慢變轉變成為銨離子,而二氧化碳與其他化合物連接起來,釋放磷酸鹽。然後, 透過一系列化學反應, 好像彼此交互反應使尿液鹼化,裡面的鎂通常與尿中的銨和磷酸鹽連接起來形成銨鎂鹽和磷酸鹽(struvite)。如果結晶大量迅速的形成,他們將相互結合形成結石。不過,如果經過長時間只有形成少量的結石,他們將隨著尿液被沖出而不生產任何問題。
飲食︰飲食也在鳥糞石(struvite)形成過程中也佔一個腳色。當在膀胱之內的蛋白質被細菌分解時,就形成了我們上面提到的尿素。身體大量食用的蛋白質被分解成較小的分子時也會產生尿素。蛋白質含量過高的飲食只會給身體系統提供更多尿素,而被用在氨鹽基和二氧化碳的形成過程中。實際上,這在餵養全肉飲食(all-meat diets)動物中也許是唯一引發尿石的因素了。商品的狗飼料,即使是含有最高量蛋白質的種類,都不至於造成動物尿石的一個因素,因為它們蛋白質的含量遠遠低於致病的濃度。但如果飲食是膀胱結石唯一的答覆,不會是所有的狗都同時餵養了錯誤食物而形成結石了吧?


膀胱結石(尿結石)症狀
膀胱結石的狗貓在他們的尿液中也許會有血,並且還可能常常有尿意,要小便,但每次僅僅排出少量。跟正常的排尿情況相比,他們時常常會出現將身體保持在同一個小便的姿勢上很久,有尿不出來的感覺。然而,一旦他們看了X光照片的話,讓獸醫和主人意外的是,有的結石的動物根本沒有任何症狀。
同我們所說,許多有膀胱結石的狗並不顯示出任何外在的徵兆-沒有痛苦,沒有血尿,沒有疲勞。我們的確難以理解這一點,因為在許多病例中,結石佔據著超過80%的膀胱內部空間,仍然沒有任何臨床的症狀產生。然而,你不要認為這個情況不可能威脅到生命。要知道,這是因為雖然有尿道結石,祇因為沒有造成尿流的阻塞,所以對身體沒有夠成障礙,而相安無事,一旦石頭在輸尿管或者尿道造成完全的阻塞的話,它就完全地阻礙尿流,這就會在48小時以內,痛苦的死亡。在這些情況下,只有緊急手術可能保住動物的生命。


膀胱結石(尿結石)診斷

‧ 尿液分析可見結晶尿、血尿、蛋白含量升高和細菌數量增加。
‧ 用放射線檢查來確定結石的數量、位置和大小。可以用雙重造影拍片看到某些尿結石(尿酸鹽)。X光片可能會漏掉小於3mm的結石。
‧ 血清生化檢查可能會顯示出在結石形成的背後有代謝異常的問題。
‧ 結石的成分分析對於制定治療的方案非常重要;可以利用商品化實驗室進行結石分析,或者可以根據幾個標準推測結石的類型(表13-1)。
據我們的經驗,膀胱結石通常會是在例行檢查中發現的,就是在動物每年都被帶去打疫苗或者作犬絲蟲測試的時候,順便做X光或超音波意外發現的。寵物往往沒有任何有關泌尿問題的抱怨。然而,在體檢中做觸摸腹部檢查時,我們會發覺結石。
不太明顯的病例中,必須使用腹部X光來做診斷或確診。大多數的結石是輻射線無法透過的,這就意味著他們會在X光線照相的膠片上顯示出影像,就跟骨頭一樣顯出明顯的白色圈或形狀。有一些結石X光線是可以透過的,在那裡X光束不受影響就能穿過,並且因此它們就不會在沖洗出的膠片中出現,而無法確認結石的存在。為了確認尿結石的存在,我們在膀胱放入染色劑(與鋇相似),並且它會在X-光中描繪出結石的輪廓。透過這個方法,我們就能看見一個白色區域(染色劑)和中間的黑洞(石頭)。

超音波掃描膀胱結石

 

13-1尿結石礦物質成分檢測

礦物類型 尿液pH 結晶外形 尿液培養 X光攝像密度 X光片輪廓 血清學異常 易患品種 易患性別 常發年齡
磷酸銨鎂 中性至鹼性 4~6邊型無色柱體 尿素酶生成菌(葡萄球菌、多變桿菌、腸球菌、支援體) + ~ + + + + 光滑、圓形或多面體;可呈現膀胱或尿道型狀 迷你雪那瑞、比熊犬、可卡犬

雄性(>80%)

2~8歲或年青犬
草酸鈣 酸性至中性 無色包殼或八面體(二水化合物鹽類) 紡錘樣或菱形(一水化合物鹽類)

陰性

+ + ~ + + + + 粗糙或針狀(二水化合物鹽類);小、光滑、圓形(一水化合物鹽類);有的為放射樣 有時有高血鈣症 迷你雪那瑞、拉薩犬、約克夏梗、迷你貴賓犬、西施犬、比熊犬 雄性(>70%) 5~12
尿酸鹽 酸性至中性 黃棕色非結晶狀(尿酸胺) 陰性 - ~ + + 光滑圓形或卵圓形 患有肝門系統分流的犬尿氮和血液白蛋白偏低 大麥町犬、英國鬥牛犬、迷你雪那瑞,約克夏梗 雄性(>85%) 1~4
磷酸鈣 鹼性至中性(酸性尿液中為透鈣磷石) 非結晶狀或長針狀 陰性 + + ~ + + + +

光滑、圓形或多面型

偶見高鈣血症 約克夏梗、迷你雪那瑞、可卡犬 雄性(>60%) 7~11

胱胺酸

酸性至中性 無色,六角形 陰性 + ~ + + 光滑至輕度不規則、圓形至卵圓形 英國鬥牛犬、臘腸狗、巴吉度獵犬 雄性(>90%) 1~8
矽石 酸性至中性 無紀錄 陰性 + + ~ + + + 具有圓形中心的輻射樣 德國牧羊犬、黃金獵犬、拉不拉多犬、迷你雪納瑞 雄性(>90%) 9

注:引自Ettnger SJ 和Feldman EC著《獸醫內科學教材》,第5版,2000
+,低密度;+ +,中密度;+ + + +,高密度(不透明);-,射線可透(不可見)

膀胱結石(尿結石)治療
尿結石病的治療方式可以由寵物的主人和獸醫師來作選擇,也就是說,是用內科療法還是用外科手術治療。在大多數的情況下,我們比較喜歡用組合的方法來處理。
當然在石頭存在於輸尿管或尿道的情況下,已經造成了尿道的阻塞時,手術是必須的,因為內科的療法緩不濟急。我們必須立刻解決生死存亡的大事。泌尿道阻礙48小時就可能造成死亡。
然而,若結石僅在膀胱被發現而且結石不大,小便也還通暢的話,可以做出另類內科治療的選擇。


膀胱結石手術(限制級)


手術︰用外科手術打開膀胱移除在膀胱之內的結石我們稱為膀胱切開術,意味膀胱的切開。這通常是一個非常容易的手術過程,危險多不在手術本身,而在動物手術間生理的狀況。多數獸醫都同意它比切除卵巢要求的技巧要少。
在狗麻醉以後,四肢朝上保定仰躺,切開下腹正中線的腹壁。很容易就找到膀胱,將膀胱翻過來,從背面切開,膀胱就會被暴露出來並且取出結石。然後打開膀胱的傷口,收集裡面的尿液做分析,並拿乾淨裡面的石頭,千萬必要拿乾淨。我們通常用無菌的食鹽水來沖洗膀胱和尿道, 沖洗掉任何小的及微小的顆粒,然後將膀胱縫合起來,再把腹壁也縫合起來,大功就告成了。給患者注射抗生素並且在情況穩定且主人又有能力照顧的話,可以在第二天出院。
結石送到實驗室,分析它們的化學結構找出成分,以後我們可以根據那一種結石來選擇治療的方法。
如果有結石在尿道中被發現,尤其是在公狗中更常見(常見於陰莖內的尿道、會陰處的尿道),在打開膀胱之前我們就要設法將結石反沖洗進入膀胱,再從膀胱取出。如果沖不回去,就必須在結石堵塞的地方,直接地透過尿道壁做切開,取出石頭。
石頭在輸尿管中是罕見的病例,外科必須在輸尿管那個地方切開。有時在這些狀況下須使用超音波來震碎石頭,但也不是對全部的病例有效。這種技術在人醫方面是常做的並且不用手術,動物方面由於設備太過昂貴,使用率太低,目前台灣沒有一家醫院擁有。
非手術清除
‧ 可以用導尿管清除小結石。
‧ 用尿道噴射器或用手指壓迫已麻醉犬的膀胱,可以推動小結石從尿道排出。


內科療法︰內科療法可以單獨使用,或者與手術一起使用。在X-光照射或超音波掃瞄確診後,治療前的實驗室工作就先展開了,包括需要做培養尿液中的細菌,和尿石的分析。透過尿的檢驗來確定是哪一種結石的晶體與尿液的酸鹼度。擁有了這些知識,我們要走的道路也顯而易見了。如果有膀胱炎,那麼細菌的培養和細菌敏感性試驗來確定使用適當的治療抗生素,治療就可開展了。在我們確定之後什麼晶體在尿液中存在後,我們就會知道大概存在什麼樣的石頭,並且我們設法改變狗的新陳代謝和尿液來阻止結石的進一步形成。這需要修改尿酸鹼度,提升喝水量,抑制尿素酶的活動和特別食物的使用。



藥物治療
‧ 治療應著眼於降低尿液飽和度,提高尿液中晶體物質的溶解度以及增加尿量。
‧ 改變食物以減少尿中的固體成分,提高尿液的酸度,利尿。
‧ 用抗生素治療感染。

尿路酸化劑︰如同我們所說,鳥糞石結石(struvite)在鹼性尿液中形成。在這些情況下,我們會使用藥物治療來酸化尿液,尿酸化劑使磷酸銨鎂結晶溶解在尿液中並阻止他們在尿內析出結晶。因此我們使用這樣的藥物有抗壞血酸(維生素C) 以及dl-methionine。其他較不常見的一些結石類型(我們沒討論)能在酸性尿裡形成,因此我們也不希望使尿太鹼。在抑制細菌所產生的尿素酶的活性,我們可能使用acetohydroxamic acid。它可以防止尿素酶將尿素分解為氨鹽基(ammonium)和二氧化碳分子(carbon dioxide,在某些病例這能大大降低銨鎂鹽和磷酸鹽的形成。記住!當您正在使用也能酸化尿液的一種專門飼料(處方食品)時,就不要同時使用尿液酸化劑。




飲食的改變︰
在鳥糞石尿結石病(struvite),食療法的效果也許跟內科療法的效果差不多。由Hill’s公司生產的S/D食品實際上會使結石-甚至是大的結石-完全溶解掉。其他公司例如Purina和Waltham也透過獸醫開發了特別可用食品。這些飲食通常需要花費一段時間,經常是60到180天,才起作用。
S/D作用的原理就是它包含比正常水準更低的大蛋白質(large proteins),鎂和亞磷。較少蛋白質意味較少的尿素,並且,因此有較少的由尿素酶反應而形成的氨鹽基和二氧化碳。切記鳥糞石由鎂和磷酸鹽離子製成,因此這些材料含量的減少就會降低潛在形成的晶體的數量。餵養S/D的食品可以幫助尿液變得更加酸性。此外,Hill’s公司有增加一點氯化鈉(正常食用鹽)的用量來提升動物的喝水量,從而增加尿量使尿液的濃度降低,在儲留膀胱過程中並不容易形成晶體沉澱。
而,作為預防性的飲食,S/D不可能無限地使用,這是因為它並不被認為是一種完全的食品,所謂完全飼料是指飼料中具備有動物所有需要的養分,單吃這種飼料就能達到生理所需。此外,因為它含的鹽量較高和蛋白質量較低,也不建議有心衰竭腎臟病的患者使用。目前還沒有有關使用這種飼料出現問題的報告,但是有的狗不喜歡它的味道而拒吃。在初期60到150天期間,是內科療法在有效地溶化存在於膀胱的石頭或砂粒的時期,在此之後,動物就可以不用再食用S/D,只需食用正常的飲食就好,只是蛋白質的含量要低。
的必須使用長期療法,在幾年內一直使用,包括每天的尿液酸化劑和略加鹽的食物。
我們的診所中,我們使用兩個模式中最好的,就是結合手術治療與內科療法。在手術期間,移除可以用肉眼看到的所有石頭和物質是很容易的。但是仍然可能有更小的顆粒也許在不知覺的情況下殘留了下來,並且作為形成新的結石過程中的基石。所以,在任何可能的情況下,我們選擇手術與上面我們所提及的所有藥物治療一起使用。
內科療法幫助溶化剩下的所有結石物質並且改變了動物的生理以防止形成更多的結石。這樣就能顯著減少了再次出現下我們診所的機率。
最後二點要強調。首先,請切記上述的方法只是依據在狗身上發現的鳥糞石尿結石病的解決方式。至於內科治療的醫療部分,每個結石類型有它自己的特異情況。不管石頭的化學成分如何,手術將是同樣的。並且第二,請記住用於人類醫學的一句老話,“一結石,終身結石!” 同樣對犬也適用。無論我們怎樣對待一些個案,隨著時間的推移,問題將再發生。遺傳學顯然起了作用。


膀胱結石(尿結石)注意事項
一、 該犬貓可能一生都需要餵飼特殊食物。
二、 限制飼餵殘羹剩飯,也不要對其進行食物獎勵。
三、 需要進行長期的抗生素治療以控制尿道感染。
四、 尿結石可能會在任何時候復發。
五、 需要連續多次進行實驗室化驗和放射檢查以監測藥物對結石的溶解作用。

 

 

 

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